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■病気の状態は     (この記入がないとお答えがあいまいになります。)
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■体 格 筋骨質 肥満体 脂肪太り 水太り
中肉 ヤセ型 *身長 *体重
■体 質 丈夫 普通 虚弱 アレルギー
疲労性 冷え症 汗かき のぼせ症
寒がり 暑がり    
■性 質 意志が強い 短気・怒り易い 楽天的・気長 弱い・涙もろい
イライラ 驚きやすい ゆううつ感 不安感
■全 身 入眠困難 眠りが浅い 早く目が覚める ほてり
疲労 ねあせ 倦怠感 だるい
下垂 むくみ・上 むくみ・下  
■嗜好品 食味・酸 食味・苦 食味・甘 食味・辛
食味・渋 冷たい物 温かい物 好嫌なし
油物 肉食 野菜
果物 お茶  
■顔 色 赤黒い 赤い 頬赤 青黒い
黄黒い 青白い 普通
つやがある つやがない あれる しみ
そばかす      
■皮 膚 炎症 ざらざら 分泌物・多 分泌物・少
かゆい 爪・つやがある 爪・つやがない 爪がわれる
こながふく じんましん 化膿  
■血 圧 高い 普通 低い 安定しない
■大 便 * 便秘 出難い 血便
硬便 普通便 軟便 下痢
粘液便 兎糞 下痢便秘交互  
■小 便 * * 普通 色・薄い
色・濃い 血尿 多い 少ない
近い 出難い 遠い 排尿痛
残尿感      
■頭 痛い・前 痛い・後 痛い・側 痛い・頂
重い 眩暈・回転性 眩暈・ふわふわ感 眩暈・立くらみ
のぼせる 頭汗 ふけ 頭冒感
 毛髪    
■目 赤い 痛む 目やに 目がかすむ
黄色い 青い 視力減退 涙が出やすい
瞼が重い 目が疲れる 辺縁が黒い  
■耳・鼻 耳だれ 難聴 耳鳴り・低い音 耳鳴り・高い音
鼻血 鼻づまり 鼻汁が喉に落ちる 臭いが分からない
鼻汁・多い 鼻汁・少ない 鼻汁・濃い 鼻汁・薄い
■口・舌・喉 口唇・赤 口唇・黒 口唇・あれる 口唇・薄い
舌・乾 舌・湿 舌・黄苔 舌・白苔
舌・黒苔 舌・紅黒い 口苦い 口渇く
口臭い 声かれる のどがつかえる  
■咳 痰 咳・軽い 咳・ひどい 咳・ゼーゼー 咳・ヒューヒュー
咳・空咳 日中 夜間 痰・多い
痰・少ない 痰・粘る 痰・薄い 痰・切れにくい
痰・血痰      
■首肩背 首筋こる・後 首筋こる・横 肩こる・左 肩こる・右
背中こる・左 背中こる・右 背部痛 背中冷える
■胸 脇 胸苦しい 胸痛 胸や脇の圧迫感 乳房・張る
乳房・痛む 動悸 息切れ  
■胃 食欲・旺盛 食欲・不振 つかえる 胸やけ
張る 痛む・空腹時
チャプチャプ 嘔吐 げっぷ 重苦しい
■腹 すじばる 腹痛・全 腹痛・下 腹痛・横
腹鳴り 張る・硬 張る・軟 冷える
腹水 動悸・臍 動悸・腹  
■手足腰 ほてる だるい つれる 冷える
痛む・手 痛む・足 痛む・腰 関節痛
はれる しびれる ふるえる 脚弱
■返信型 処方のみ希望 処方と詳しい解説の希望

病気の状態を詳しく書いてないものにはお答えできませんので ご注意ください。
中医学では舌の状況を大切にしますので、 よく観察してご記入ください。
なお、医師の治療により漢方薬を投与されている方のご質問は、 原則としてお答えいたしません。
■舌の状態・メッセージ: 舌の状況は必ず書いてください。普通という表現は 用いないで下さい。


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