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生理に関して
■初潮 歳
■最終月経 （年月日）
■周期 日
■期間 日間
相談したい病気に関して
■病名（状態）※必須
■病気の状態はいつから？
　　　　　　　　　　　　 ※必須
現在の病態を知るために
■尿 夜間排尿 少ない 多い 普通
■便 硬い 軟便 便秘 2回以上排便
■月経の色 鮮やかな赤 うすい赤 淡くすんだ赤 黒味の赤
■月経の色2
淡紅 紅 暗紅
■月経の量 多い 少ない 普通 中くらい
■月経の匂い 悪臭 生臭い なし  
■帯下　質 うすく透明 粘稠    
■帯下　量 多い 少ない    
■帯下　色 白 黄色 うすい紅 血がまじる


次の症状が月経の前、月経中、月経末期にありますか？
■腹痛・腹が張る 月経の前 月経中 月経末期 なし
■頭痛・めまい 月経の前 月経中 月経末期 なし
■食欲変化 月経の前に強 月経の前に弱 月経末期に強 月経末期に弱
■乳房の張り
　　　　　　・痛み		 月経の前 月経中 月経末期 なし
  硬く張る 柔らかく張る    
■口内炎 月経の前 月経中 月経末期 なし
■大便の状態 下痢・軟便 便秘 変わらない  
■小便の色 濃くなる うすくなる 変わらない  
■口のかわき 冷水を欲す 熱い物を欲す 渇かない  
■情緒・躁状態 月経の前 月経中 月経末期  
■情緒・鬱状態 月経の前 月経中 月経末期  
■情緒・イライラ 月経の前 月経中 月経末期  
■疲れやすい 月経の前 月経中 月経末期  
舌の状態・メッセージ
■舌の状態
（普通という表現は用いないでください）
　　　　　　　　　　　　　　 ※必須
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