■年齢　　　　　　　   （記入のない方は返信いたしません）
■性別   　　　　　　　 女
■結婚　　　　　　　   NO
■子供　　　　　　　    
■病名　 　　　　　　    （記入のない方は病因病機を考えられません）
■病気の状態は　    （記入のない方はお答えがあいまいになります）
　　　　　いつから？
男性は、婦人科の項目のチェックは必要ありません。
女性の方は、詳しい婦人科の問診表もありますので、そちらも記入して送信してください。

最近、漢方に詳しいと思われる方からの相談が多くなっています。
それならば、それなりの言葉を用いて返信します。私どもは、そのほうが楽です。
一言、メッセージに記入してください。
■メッセージ：舌の状態は必ず記入してください。（普通という表現は用いないで下さい）
　　　　　　　　病気の症状は詳しく記入してください。皮膚病の場合は、皮膚の状態を
　　　　　　　　詳しくご記入ください。病気の状態を詳しく記入されてない方は、返信されないこともあります。